2017年10月19日上午8时50分，湛江远东钢构有限公司2号车间发生一起起重伤害事故，造成1人当场死亡，直接经济损失135.3万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办〔2015〕55号）等规定，受市政府委托（湛府函[2018]13号），湛江奋勇高新区于10月20日成立了湛江远东钢构有限公司“10.19”起重伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组）。由区党委副书记、管委会副主任邓世亮任组长，区办公室（同时履行监察局、工会职责）、区经济发展与科技局、区规划与开发建设局和市公安局奋勇分局等部门负责人和工作人员为成员。事故调查组还聘请湛江市安全生产专家库2名专家组成专家组参加事故技术调查工作。
根据市政府《关于委托湛江开发区、湛江奋勇高新区和南三岛旅游示范区管委会开展一般生产安全事故调查工作的函》（湛府函〔2018〕13号），事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、 基本情况
（一）事故单位的情况
湛江远东钢构有限公司（以下简称远东公司）。该公司成立于2014年5月，设经营部、财务部、技术部、综合部、安保部、生产部、质量部、采购部等8个部门。法定代表人：陈生明；公司类型：其他有限责任公司，工商登记住址：湛江奋勇高新区广东奋勇东盟产业园东盟中路04号；经营范围：钢结构制品生产；货物与技术进出口（法律、行政法规禁止的项目不得经营）；销售：钢结构制品、钢材、门窗产品；钢结构工程施工安装，钢结构工程设计、咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）注册资本：rmb 伍仟万元；统一社会信用代码：91440800304004510d。
（二）事故现场情况
事故发生地点位于远东公司２号车间内的19#－20#立柱中轴线，事故发生点旁边下方是一条沟，是新设备的基础设施，深约40cm，宽约45cm，经专家组现场勘查及事故调查组调查，认为该地形不适宜操作者站立。
二、事故发生经过、应急救援和善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年10月19日早上8点50分左右，远东公司2号车间内，车间生产主任兼生产行车操作员杨胜召和公司员工吴寿江均没佩戴安全帽，就根据公司当日生产任务安排开展行车吊运工作。两人用承载力分别为3吨、5吨的吊环和吊带扣住一块预制混凝土陶粒墙板（规格：长3米*宽2.6米*厚0.12米，重量1.1吨）的一个侧边，然后使用35/5吨桥吊勾住吊带将预制混凝土陶粒墙板吊起并运送至指定地点。到达指定地点后，下降预制混凝土陶粒墙板。当板下侧已经降到地面，另一侧降到离地面大约还有0.8米时，杨胜召弯腰伸头查看墙板下方的垫木放置位置情况，墙板侧边上的吊环螺栓突然断裂，预制混凝土陶粒墙板斜落砸中杨胜召头部，使其头骨大面积碎裂，脑浆溅射。
（二）应急救援情况
事故发生后，当时正在现场大概3米处的公司副总经理兼生产部部长朱国宏，立即组织现场人员施救，与公司员工吴寿江、向兴东、向兴旺、杨秀斌等人合力掀起墙板，将杨胜召抬出，此时杨胜召已停止呼吸。8点59分，远东钢构公司常务副总经理孙鸿飞拨打120急救电话，紧接着拨打110报案。120问明情况，认为人已死亡，不再出车，建议直接联系殡仪馆。9点03分，孙鸿飞向湛江奋勇高新区经济发展与科技局报告。9点27,分湛江奋勇高新区领导黄昌旺、邓世亮、万国伟、谭宇江及有关人员赶到现场。10点，雷州市公安局法医赶到现场，根据现场勘查情况，判定杨胜召已无生命迹象，排除他杀。10点25分，殡仪馆工作人员到达事故现场， 11点20分左右，殡仪馆工作人员将遗体运走。远东公司安保部部长张志坤、财务经理罗志祥、公司员工杨秀斌等9人将杨胜召遗体护送到殡仪馆。10月20日凌晨2点40分，死者家属到达远东公司。
经应急救援评估组调查评定，远东公司在应急处置中没有过错。
（三）事故善后处理情况
事故发生后，远东公司积极开展事故善后工作。经协商，于2017年10月21日与死者家属签订赔偿协议，一次性给予死者家属经济赔偿（包括两名子女抚养费）合计：135.3万元。
三、事故造成的人员死亡和直接经济损失情况
（一）事故造成人员死亡情况
该事故造成1人死亡。死者杨胜召，男，1971年9月22日出生，汉族，湖南省保靖县人，系远东公司员工，其遗体于2017年10月21日在雷州市殡仪馆火化。
（二）直接经济损失情况
事故造成直接经济损失135.3万元。
四、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
1.杨胜召在进行起吊作业时，违反《起重机械安全规程》（gb-6067-2014）5.1.3“桥式和门式起重机”的规定，没有按规定在悬吊物体下放置安全支承装置，直接把身体置于悬吊物体的下面，在物体意外掉落时，导致事故的发生；同时违反了《远东钢构有限公司设备安全操作规程》第一条“行车安全操作规程”的规定，没有在开车前认真检查设备机械、电气部分和防护保险装置是否完好、可靠。这是事故发生的直接原因之一。
2.经专家组现场调查核实，吊装预制混凝土陶粒墙板所采用的m16吊环属通用型吊环,并没有使用配套的预制混凝土陶粒墙板专用吊环，同时其螺栓断面带有陈旧锈斑，可推断吊环在事故前就已经损坏，存在安全隐患，在杨胜召进行吊运作业时刚好发生断裂。这是事故发生的直接原因之二。
（二）间接原因
远东公司安全生产管理制度执行不到位，没有按规定在行车操作车间设置行车操作规程；没有制定吊运预制混凝土陶粒墙板的工艺方案；操作人员没有佩戴安全帽；吊运危险作业现场没有安排安全人员实施监护，致使没能及时发现和纠正违规操作；没有及时消除吊环存在的安全隐患，导致事故发生。
（三）事故的性质
经调查认定，远东公司“10.19”起重伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省生产安全事故调查处理办法》等有关规定，对该事故责任单位和人员提出以下处理的建议：
（一）免于责任追究人员
杨胜召，车间生产主任兼生产行车操作员。其在进行吊装作业时，违反《起重机械安全规程》（gb-6067-2014）和《远东钢构有限公司设备安全操作规程》第一条“行车安全操作规程”，没有在悬吊重物下方设置安全支承装置，把身体置于悬吊重物的正下方，在重物意外掉落时被砸中死亡。其对事故发生负有主要责任，根据有关法律法规和规定，本应追究其责任，但其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）对有关人员责任追究建议
朱国宏，男，汉族，远东公司副总经理兼生产部部长。没有正确履行安全生产管理职责，没有按规定组织在桥吊操作车间内设置行车操作规程，没有组织制定吊运预制混凝土陶粒墙板工艺方案，对事故发生负有重要领导责任，建议远东公司按照公司《安全生产责任制及管理规章制度》有关规定，给予朱国宏批评警告以及罚款。
（三）对远东公司行政处罚建议
远东公司对事故发生负有责任，鉴于奋勇高新区没有行政处罚权，拟请湛江市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。
六、事故防范和整改措施
远东公司要认真吸取事故教训，落实以下防范措施，严防同类事故再次发生。
（一）认真吸取事故教训。远东公司要深刻吸取事故教训，举一反三，引以为戒，加强安全生产风险管控工作，全面履行企业安全生产主体责任。
（二）加强危险作业安全管理。远东公司要进一步健全完善危险作业操作规程和操作制度，对危险作业实行严格的审批制度，并加强工人危险作业的安全培训教育，加强危险作业现场安全管理，严防同类事故再次发生。
（三）深入开展安全生产隐患排查治理。远东公司要对本单位所管辖的区域、作业场所和设备设施进行全方位安全生产排查整治，彻查事故隐患，不留死角，不存盲点。
（四）加强员工安全教育培训。远东公司要加强员工安全生产知识和业务技能教育培训，通过事故案例对员工进行安全警示教育，增强员工安全意识，做到“三不伤害”（不伤害别人，不伤害自己，不被他人伤害），确保安全生产。
湛江远东钢构有限公司“10.19”
起重伤害死亡事故调查组
2018年2月23日