2017年11月25日（星期六）12时10分左右，在湛江奋勇高新区棚户区改造项目邻里中心首层配电房东侧，发生一起物体打击事故，造成1人当场死亡。直接经济损失20万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《广东省生产安全事故调查处理办法》（粤府办〔2015〕55号）等规定和《关于委托湛江开发区、湛江奋勇高新区和南三岛旅游示范区管委会开展一般生产安全事故调查工作的函》（湛府函〔2018〕13号）文件，受市政府委托，湛江奋勇高新区于当天成立了由区党委副书记、管委会副主任邓世亮任组长，区办公室（同时履行监察局、工会职责）、区经济发展与科技局、区规划与开发建设局和市公安局奋勇分局等部门负责人和工作人员为成员的湛江奋勇高新区棚户区改造项目“11.25”物体打击死亡事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组还聘请湛江市安全生产专家库３名专家组成专家组参加事故技术调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
（一）建设项目基本情况
事故发生在湛江奋勇高新区棚户区改造项目工地。该项目位于湛江奋勇高新区奋勇大道北侧、阳光小区西侧，规划用地面积86360平方米，总建筑面积129751平方米，新建68栋6层安置住宅楼、1栋邻里中心（地上4层，地下1层），其中邻里中心包括幼儿园、社区卫生服务站（不设注射治疗和病床）及文化、休闲等配套生活服务设施以及物业管理等。项目配套商业主要包括肉菜市场和一般商铺（主要经营服装、精品、日杂、五金等小规模商铺等），不设商业餐饮。项目总投资32390万元。
（二）事故现场情况
现场为湛江奋勇高新区棚户区改造项目邻里中心首层配电房东侧，外脚手架已拆除，外墙预留一洞口，外地台地面回填了土方和一些石屑，地面回填土坑洼松软。一台叉车和一台挖掘机停在配电房东侧，叉车铭牌及型号不清，叉臂用槽钢加长，叉车在装运变压器进入配电房时，由于设备较重回填土较松软，叉车左前轮陷入回填土塌陷坑内，车身及叉臂稍向左边倾斜，变压器倾倒在叉车左前方，附近有血迹。
（三）事故相关单位情况
1.广东惠侨投资开发有限公司（简称：惠侨公司），法定代表人：杨志贤。该公司成立于2012年11月27日。工商登记住址：湛江奋勇高新技术产业开发区管理委员会办公楼1室。经营范围：基础设施、市政公共设施建设与经营；产业园的开发与建设；房地产开发与经营、自有物业租赁等。统一社会信用代码：91440800059959064u。
2.广东强雄建设集团有限公司（简称：强雄公司），法定代表人：李建强。该公司成立于1984年10月4日。注册地址在广东省廉江市建设大道西36号。该公司主要从事建筑施工。统一社会信用代码：91440881754517663x。
3.浙江江南工程管理股份有限公司（简称：江南公司），法定代表人：钱池进。该公司成立于2000年06月12日。注册地址在杭州市求是路8号公元大厦北楼11楼。经营范围包括工程项目管理与服务、工程建设监理、工程造价咨询服务等。统一社会信用代码：9133000072008517xg。
4.湛江市善能电力安装有限公司（简称：善能公司），法定代表人：何海忠。该公司成立于2015年10月16日。工商登记住址：湛江开发区平乐上村北区11号601。该公司主要从事电力设施施工工程、电力设备及配件销售。经营档口：湛江市赤坎区民康路3号海田机汽配市场a区l栋11号商铺。统一社会信用代码：91440800ma4uj2449a。
湛江奋勇高新区棚户区改造项目的建设单位为惠侨公司，施工总承包单位为强雄公司，监理单位为江南公司。强雄公司向善能公司采购项目配电设备，两者属于设备购销关系。
二、事故发生经过、应急救援情况
（一）事故发生经过
2017年11月25日9时30分左右开始，在湛江奋勇高新区棚户区改造项目邻里中心首层配电房东侧，善能公司负责人何海忠指挥挖掘机司机冯绍文和叉车司机吊装7台变压器。前2台均由社会散杂工容纳驾驶叉车运送，后5台由江西省高安汽运集团大城汽车有限公司货车司机林妙英驾驶叉车运送。12时10分左右，何海忠指挥冯绍文用挖掘机泥斗吊挂最后一台变压器（重2040kg），从货车吊装到叉车的叉臂上。解开吊绳后，挖掘机离开。然后，何海忠指挥林妙英驾驶叉车把变压器运住配电房。叉车向电房移动２米左右时，左前轮陷入回填土较松软的塌陷坑内，无法移动。由于惯性作用及车身、叉臂向左边倾斜，导致变压器向左边叉臂慢慢滑出。何海忠见状，从叉车左后方约３米的地方向前迎上，用双手顶着慢慢下滑的变压器，试图阻止变压器继续滑动。林妙英见状警告何海忠：“让开，让开，你顶不住的。”但何海忠不听劝阻，仍继续用双手顶着变压器。变压器开始是慢慢滑下的，滑到一定位置后，就突然掉落压在何海忠的身上。
（二）应急救援情况
事故发生后，冯绍文用挖掘机泥斗吊挂钢丝绳，重新吊起变压器。善能公司雇请的变压器装卸工人谭水生带领其他工人一起把何海忠从变压器底转移出来。当时，何海忠已大量吐血，还发出微弱的声音。同时，社会散杂工容纳打120急救电话。12时30分左右，120救护车来到现场时，发现何海忠已经死亡。12时40分左右，广东强雄建设集团有限公司项目现场总工袁进电话报告奋勇区公安、安监和规建部门。接报后，湛江奋勇高新区党委、管委会领导高度重视。区党委书记江少霞，区党委副书记、管委会主任黄昌旺及时指挥事故应急救援和善后处理工作。13时25分，区党委副书记、管委会副主任邓世亮，市住建局总工程师邓学坚，市代建局局长肖文斌，以及市住建局、市代建局有关科室，奋勇区办公室、规划与开发建设局、经济发展与科技局、社会管理与侨务局和公安分局等有关部门的负责人先后到达事故现场，了解事故发生情况，开展应急救援和善后处理工作。13时30分，雷州市法医到达现场。 14时17分，殡仪馆工作人员到达事故现场。 15时20分左右，殡仪馆工作人员将遗体运走。
(三)事故应急处置评估
事故发生后，奋勇高新区管委会和相关职能部门在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）、事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡。死者何海忠，男，汉族，48岁，浙江青田县祯埠乡人，是湛江市善能电力安装有限公司法人代表，是湛江奋勇高新区棚户区改造项目内配电房变压器等专业设备提供商负责人。
（二）、事故造成的直接经济损失
事故共造成直接经济损失约20万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
何海忠安全意识淡薄，明知货车司机林妙英未取得叉车驾驶员证件，同时无视叉车作业场所地面坑洼不平，回填土方未压实，不具备重物安全吊运条件，违章组织变压器吊运作业，违章指挥林妙英驾驶叉车把变压器运送入配电房。在叉车左前轮陷入塌陷坑内引起变压器滑动时，何海忠还用双手力顶，试图阻止重达2040kg的变压器下滑，结果被变压器掉落后压死。
（二）间接原因
１、善能公司安全生产主体责任不落实，没有建立安全生产制度。进场施工未告知项目施工方、监理单位；在装卸电房设备之前，没有制定变压器装卸计划，并报告总承包商及工程监理单位；吊装作业过程，没有安排专人监护；违章指挥无证人员操作叉车；在现场地面坑洼不平，不能满足操作条件的情况下进行叉车装载作业。
２、陈继森作为强雄公司派驻湛江奋勇高新区棚户区改造项目安全员，负责安全生产工作，每天巡查工地的安全生产情况。事发当天，善能公司未告知强雄公司擅自进场施工。陈继森在巡查工地时，没有及时发现和制止何海忠违章指挥叉车作业的行为。
3、钟鹏作为江南公司派驻湛江奋勇高新区棚户区改造项目的监理员和安全员，工作职责是每天巡查安全和质量问题，发现问题后，通知施工单位整改。事发当天，善能公司未告知江南公司擅自进场施工。钟鹏在巡查工地时，没能及时发现和通知施工单位制止何海忠违章指挥叉车作业的行为。
（三）事故的性质
根据《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》，经事故调查组认定，湛江奋勇高新区棚户区改造项目“11.25”物体打击死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒责任单位和人员，根据《中华人民共和国安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省生产安全事故调查处理办法》等有关规定，对该事故责任单位和人员提出以下处理的建议：
（一）免于责任追究人员
何海忠，男，汉族，善能公司法人代表，是在湛江奋勇高新区棚户区改造项目内配电房变压器等专业设备提供商负责人。何海忠违章指挥无证人员操作叉车，在现场地面坑洼不平，不能满足操作条件的情况下，进行叉车装载作业。并且，何海忠还违反叉车安全操作规程，近距离停留在运行中的叉车叉臂边上，并试图阻止下滑的变压器，导致其被变压器倾倒压死，对事故发生负主要责任。根据有关法律法规和规定，本应追究其责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）建议给予处分人员
1、陈继森，男，汉族，年龄30岁，强雄公司派驻湛江奋勇高新区棚户区改造项目安全员，负责安全生产工作，每天巡查工地的安全生产情况。事发当天，其没能及时发现和制止何海忠违章指挥叉车违章作业的行为，对发生事故负有责任。建议广东强雄建设集团有限公司与陈继森解除劳务合同、辞退处理。
2、钟鹏，男，汉族，29岁，江南公司派驻湛江奋勇高新区棚户区改造项目的监理员和安全员，工作职责是每天巡查安全和质量问题，发现问题后，通知施工单位整改。事发当天，其没能及时发现和通知施工单位制止何海忠违章指挥、违章作业和违规操作的行为，对发生事故负有责任。建议浙江江南工程管理股份有限公司与钟鹏解除劳务合同、辞退处理。
（三）免于行政处罚的单位
湛江市善能电力安装有限公司没有制定相关的规章制度和操作规程，在作业前没有制定作业方案、没有对作业环境进行评估、没有安排特种作业人员上岗操作、没有通知项目总承包方及监理公司人员到位擅自进行违章作业，造成死亡事故发生，其对事故负有主要责任。本应依法对其进行行政处罚。但该公司法人代表何海忠已死亡，公司已经关门停业，经营档口也因拖欠租金而被清退，已事实上停止营业。经请示湛江市安监局同意，建议免除行政处罚。
五、事故防范措施
广东强雄建设集团有限公司，浙江江南工程管理股份有限公司要认真吸取事故教训，落实以下防范措施，严防同类事故再次发生：
（一）认真落实生产经营单位安全生产主体责任。严格遵守《安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，定期组织施工人员进行安全生产教育和培训，深入开展隐患排查治理，加强作业现场安全管理，严防类似事故发生。
（二）全面排查和补充完善分包、采购合同，落实安全生产管理职责，对建设项目的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
（三）加强生产安全事故警示教育。施工的相关单位要以“11.25”事故为案例，举一反三，全面开展安全事故警示教育，提高生产施工人员的守法意识、安全意识和责任意识，杜绝违法违规操作的行为。
（四）要加强安全生产管理，把安全生产的规章制度落到实处，杜绝无证上岗，违章操作。
（五）要加强工地现场监督管理。对进入项目工地的作业单位、设备和人员，在确认其满足安全生产条件后，才可进行相关作业。
湛江奋勇高新区棚户区改造项目
“11.25物体打击死亡事故事故调查组
2018年8月31日
